Phòng Giáo dục và Đào tạo Dầu Tiếng

Phụ lục I
PHIẾU ĐIỀU TRA PHỔ CẬP GIÁO DỤC MẦM NON CHO TRẺ EM 5 TUỔI
(Theo từng hộ gia đình)
"(Kèm theo Thông tư số 36/2013/TT-BGDĐT, ngày 06 tháng 11 năm 2013 của Bộ trưởng Bộ GD&ĐT)"

Tỉnh: Bình Dương
Huyện: Dầu Tiếng Số phiếu:
Xã: Định Thành
Ấp: Suối Sâu Họ và tên chủ hộ: …………………………………….……………………………………………………
Tổ: … Tên cha mẹ trẻ hoặc người giám hộ …………………………………….……………………………
Địa chỉ người giám hộ: ……………………………………………………………………………………..

TT Họ và tên trẻ Ngày tháng năm sinh Nữ Dân tộc Quan hệ với chủ hộ "Tên nhóm, lớp đã và đang học (NT, MG 3, 4, 5 tuổi)" "Tên trường đang học trong xã, phường" Tên trường đang học trái tuyến Chưa đi học Bỏ học "Ghi chú: (1) loại khuyết tật, chuyển đi, chuyển đến; (2) Thông tin bổ sung các năm sau năm điều tra (nếu có bổ sung hoặc thay đổi)"
"CTNT
3-12
tháng" "CTNT
13 -24
tháng" "CTNT
25-36
tháng" "CTMG
3-4
tuổi" "CTMG
4 - 5
tuổi" "CTMG
5-6
tuổi"
0 1 2 3 4 5
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)








"Họ, tên và chữ ký" Năm 2013 Năm 2014 Năm 2015
Ngày ……... tháng …. Ngày ……... tháng …. Ngày ……... tháng …. Ngày ……... tháng ….
"CB, NV điều tra 1"
"CB, NV điều tra 2"
Chủ hộ
"Trưởng thôn, dân phố"

"Định Thành, ngày ……tháng … Năm 20……"
"XÁC NHẬN CỦA UBND XÃ, PHƯỜNG"






Ghi chú: Ghi độ tuổi: Nếu tính theo năm học: lấy năm đầu của năm học - đi năm sinh
Thay đổi so với trước:
"- Một số thông tin mới, nếu chưa có trong các cột"
thì ghi bổ sung vào mục ghi chú