Phòng Giáo dục và Đào tạo Dầu Tiếng

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

PHIẾU KÊ KHAI THÔNG TIN NHÂN SỰ

Dùng cho ngành giáo dục


1) Họ và Tên: ……………………………………………………………………………………………….
2) Tên gọi khác (nếu có): ……………………………………………………………………………………
3) Giới tính: …………………………. 4a) Ngày sinh: ……………………………………………….
4b) Nơi sinh: ……………………………………………………………………………………………………….
5) Tình trạng hôn nhân: ………………………………………………………………………………………….
6a) Số CMND: ……………………… 6b) Nơi cấp: ……………………………………………………….
6c) Ngày cấp: ……………………………………………………. 7) Dân Tộc: ………………………………………………………..
8) Tôn Giáo: …………………………………………………….. 9) Quốc tịch: Việt Nam
10) Thành phần xuất thân: ……………………………………… 11) Diện ưu tiên của gia đình: …………………………………..
12) Diện ưu tiên của bản thân: ………………………………………………………………………………………………………………………
13) Năng Khiếu/ Sở trường: ………………………………………………………………………………………………………………………..
14a) Tình trạng sức khoẻ: ………………………………………. 14b) Nhóm máu: Nhóm ……………………………………….
14c) Chiều cao (cm): …………………………………………….. 14d) Cân nặng (kg): ………………………………………………
14e) Khuyết tật: ……………………………………………………………………………………………………………………………………….
15) Quê quán: …………………………………………………………………………………………………………………………………………
16) Hộ khẩu thường trú: ……………………………………………………………………………………………………………………………..
17a) Nơi ở hiện nay: …………………………………………………………………………………………………………………………………
17b) Điện thoại cơ quan: …………………………………………. 17c) Điện thoại nhà riêng: ………………………………………..
17d) Điện thoại di động: …………………………………………… 17e) Email: ……………………………………………………….. .
17g) Số tài khoản cá nhân: ………………………………………. 17h) Ngân hàng mở TK: ……………………………………….. .
18a) Ngày hợp đồng lao động: …………………………………… 18b) Ngày tuyển dụng: ……………………………………………
18c) Cơ quan tiếp nhận làm việc: ………………………………………………………………………………………………………………….
18d) Công việc được giao (khi hợp đồng / tuyển dụng): ……………………………………………………………………………………….
19) Ngày bổ nhiệm vào ngạch: …………………………………… 20a) Ngày về cơ quan hiện nay: ……………………………….
20b)Thuộc loại cán bộ: …………………………………………….. 20c) Công việc hiện nay: ……………………………………….
20d) Đang nghỉ bảo hiểm xã hội: …………………………………. 21) Ngày vào ngành GD: ……………………………………….
22a) Chức vụ chính quyền hiện tại: ……………………………………………………………………………………………………………….
22b) Hệ số phụ cấp chức vu: ……………………………………… 22c) Ngày bổ nhiệm chức vụ hiện tại: ………………………..
22d) lần bổ nhiệm CVCQ hiện tại: ………………………………………………………………………………………………………………..
22e) Chức vụ kiêm nhiệm: …………………………………………………………………………………………………………………………
22g) Chức vụ chính quyền cao nhất đã qua: …………………………………………………………………………………………………….
23a) Ngày vào Đảng CSVN: ……………………………………….. 23b) Ngày chính thức: …………………………………………..
23c) Chức vụ Đảng hiện tại: …………………………………………………………………………………………………………………….
24a) Ngày tham gia tổ chức chính trị - xã hội: ………………………………………………………………………………………………….
24b) Tê tổ chức CT-XH: …………………………………………………………………………………………………………………………..
25) Chức vụ đoàn thể hiện nay: ………………………………………………………………………………………………………………….
26) Đang theo học khoá đào tạo/ bồi dưỡng: có

27a) Học vấn phổ thông: a) Tốt nghiệp THPT: THCS: 27b)Học hết lớp: …… Hệ: …… năm.
28a) Trình độ chuyên môn cao nhất: ……………………………………………………………………………………………………………
28b) Chuyên ngành đào tạo: ……………………………………………………………………………………………………………………
28c) Nơi đào tạo: ………………………………………………………………………………………………………………………………..
28d) Hình thức đào tạo: …………………………………………… 28e) Năm tốt nghiệp: …………………………………………..
29) Đã qua khoá bồi dưỡng nghiệp vụ sư phạm: có
30a) Môn dạy chính: ……………………………………………… 30b) Các môn đang dạy khác: ………………………………….
31a) Các lớp đang dạy: …………………………………………... 31b) Thuộc tổ chuyên môn: ……………………………………..
32a) Trình độ LLCT: …………………………………………………………………………………………………………………………………
32b) Trình độ QLNN: …………………………………………………………………………………………………………………………………
32c) Trình độ QLGD: ……………………………………………… 33) TĐ Tin học: ……………………………………………………
34a) Ngoại ngữ thành thạo nhất: ………………………………… 34b) Ngoại ngữ khác: …………………………………………….
35a) Chức danh: ………………………………………………… 35b) Năm công nhận: …………………………………………....
36) Danh hiệu được phong/tặng cao nhất: ………………………………………………………………………………………………………..
37a)Ngạch công chức (viên chức): ……………………………… 37b) Mã ngạch: ……………………………………………………
37c) Bậc lương: ……………………….. 37d) HS lương: ……………… 37e) Hưởng 85%:
37g) Chênh lệch bảo lưu HSL: …………………………………… 37h) Hưởng từ ngày: …………………………………………….
37i) Mốc tính năng lương lần sau: ……………………………….. 38a) % phụ cấp thâm niên vượt khung: …………………………
38b) % PC kiêm nhiệm: …………………. 38c) HSPC trách nhiệm: …………… 38d) HSPC khu vực: …………………….
38e) HSPC thu hút:……………………… 38g) % PC ưu đãi:………………….. 38h) % PC đặc thù: ……………………..
38i) % PC đặc biệt:……………………… 38k) HSPC lưu động: ………………. 38l) HSPC độc hại: ……………………..
38m) HSPC khác:……………………………………………………. 39a) Số sổ BHXH: ……………………………………………….
39b) Ngày bắt đầu đóng BHXH: ……………………………………… 39c) Số tháng đã đóng: ……………………………………………
40) Ghi chú: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
41) Diễn biến lương và phụ cấp (Ghi theo các Quyết định nâng lương